Atrieflimmer og atrieflutter
Hvordan tenker legen?
Det finnes ingen fasit for hvordan man skal behandle enkeltindividet med atrieflimmer eller
atrieflutter, men vi har europeiske og amerikanske retningslinjer som er godt samstemte og
gir oss gode rammer.
Slike retningslinjer er gradert og spenner fra tyngste anbefalingene, som er bygget på
omfattende forskning til det som kalles konsensusanbefalinger og er erfaringsbasert enighet
blant eksperter.
Disse rammene forteller hvordan gruppen med denne typen rytmeforstyrrelse (arytmi) bør
håndteres.
Dernest gjør legen en individuell tilpasning for deg som pasient, men ikke minst er det viktig
med oppfølging for å evaluere respons og gjøre eventuelle justeringer.
I det videre kommer jeg til å omtale atrieflimmer, men samme behandlingsstrategier gjelder
i all hovedsak også for atrieflutter.
Atrieflimmer forekommer i 3 faser, selvsagt med glidende overganger.
Paroxysmal atrieflimmer
- episoder med arytmi, varighet i sekunder til dager, som avbryter sinusrytmen.
Persisterende atrieflimmer
- lenger perioder med atrieflimmer (>7 dager), kortere perioder med sinusrytme
iblant.
Kronisk atrieflimmer
- konstant atrieflimmer, ikke lenger innslag av sinusrytme.
Iverksettelse av tiltak forutsetter at diagnosen er sikker, dvs dokumentert i EKG under anfall,
fanget under kontinuerlig monitorering (som f.eks Holterundersøkelse eller R-test) eller god
registrering med håndholdt EKG (som f.eks ECG Check) eller Apple Watch.
Blodfortynnende
Det klart viktigste legen gjør er å ta stilling til hvorvidt du som har atrieflimmer bør bruke
blodfortynnende eller ikke.
Atrieflimmer øker risikoen for hjerneslag forårsaket av blodpropp som løsner fra hjertets
venstre forkammer (atriet) og følger den arterielle blodstrømmen til den møter sin egen
diameter og setter seg som en propp. En slik propp hindrer blodforsyning til den delen av
hjernen som for eksempel styrer bevegelse, koordinasjon, følelse, syn og gir ledsagende
nevrologiske utfall (symptomer).
Det foreligger forskning som viser at blodstrømmen gjennom forkamrene (atriene) endres
under pågående atrieflimmer eller atrieflutter og at det gir økt risiko for at blodet levrer seg
(koagulerer). Sannsynligvis er denne risikoen tilstede uavhengig av selve arytmianfallene
også, dels på grunn av kroniske endringer i forkamrenes struktur.
Det er derfor ikke bare under selve arytmianfallet at risikoen for blodproppdannelse er økt.
Det er anslått at 30-40% av alle hjerneinfarkt er forårsaket av atrieflimmer, men hva er
risikoen for deg som pasient?
Her har legen et behov for å vite mer om deg fordi man gjør en risikovurdering av deg som
pasient basert på andre risikofaktorer for hjerneinfarkt som du eventuelt måtte ha.
Vi vet at risikoen for hjerneinfarkt øker med økende alder. Vi vet også at kvinner har større
risiko enn menn, at høyt blodtrykk, diabetes, hjertesvikt, tidligere hjerneinfarkt og
karsykdom også bidrar til økt risiko.
Av den grunn er det laget et scoringssystem for hjerneinfarktrisiko ved atrieflimmer som
kalles CHADS-VASc. Her gis det poeng basert på de nevnte faktorene og ut ifra din score,
avgjøres om du bør bruke blodfortynnende (antikoagulerende) medikament.
Grovt regnet kan man anslå at den årlige økningen i risiko for et hjerneinfarkt hvis du har
atrieflimmer eller atrieflutter er 1% hvis du har 1 poeng, 2% hvis du har 2 poeng, osv.
Den økte risikoen er sammenlignet med en kloning av deg selv, men uten den aktuelle
arytmien.
Vi vet at den årlige risikoen for hjerneslag i utgangspunktet er lav om man ellers er frisk, så
hvis du har 2 poeng og 2% årlig økt risiko utgjør ikke dette store forskjellen på kort sikt.
Tenker vi oss imidlertid at du har tenkt til å tilbringe en del tiår til på denne kloden så blir
den samlede risikoen over tid av betydning og rettferdiggjør blodfortynnende.
Pasienter med 0 poeng skal ikke bruke blodfortynnende, mens pasienter med 2 poeng eller
mer vanligvis anbefales slik medikasjon. Dette forutsetter at ikke blødningsrisikoen er høy av
en eller annen grunn. Det finnes også pasienter med 2 poeng som ikke skal ha
blodfortynnende selv om de scorer 2 poeng.
Som den observante leser har sett har ikke pasienten med 1 poeng blitt nevnt, og det er
fordi det da er rom for diskusjon. Her er det spesielt viktig å ta pasienten med på råd og
diskutere for og motargumenter, på engelsk kalt «shared decisionmaking».
Uavhengig av slik scoring og risiko for hjerneinfarkt skal alle pasienter som henvises til
elektrokonvertering bruker blodfortynnende minimum 3 uker og 4 uker etter prosedyre.
Når man har tatt stilling til blodfortynnende behandling retter legen fokus på hvilken strategi
man skal velge med tanke på håndtering av selve arytmien:
Rytmekontroll versus frekvenskontroll.
Rytmekontroll
Her har legen, i samråd med pasienten bestemt seg for å forsøke å «få bort» episoden med
atrieflimmer, forebygge nye episoder og dermed forsøke å bevare sinusrytme så lenge som
mulig, helst uten uakseptable bivirkninger av eventuell medikasjon.
Hvis du har persisterende (vedvarende) atrieflimmer kan elektrokonvertering være aktuelt.
Ved elektrokonvertering blir du lagt i kortvarig narkose, og mens du sover gis hjertet ditt et
kort strømstøt som skal bidra til at man restarter hjertet ditt i sinusrytme.
Sannsynligheten for at man lykkes med et omslag til sinusrytme under en slik prosedyre er
høy, men dette er en øyeblikksbehandling og varighet av sinusrytme etter
elektrokonvertering er veldig individuell.
Noen ganger er det aktuelt med forbehandling (f.eks med amiodarone (Cordarone)) inn mot
elektrokonvertering. Da «marineres» hjertet og gjør at sannsynligheten øker for et omslag til
sinusrytme. Vanligvis vil man trappe ned Cordaronedosen etter konvertering med et mål om
å ta bort medisinen helt (seponere), gjerne etter noen uker/måneder.
Det finnes også andre forebyggende medikamenter som hjelper oss å beholde sinusrytme
etter et omslag, enten det forekommer spontant (vanligst) eller man trenger hjelp av
medikament eller elektrokonvertering.
Eksempler på disse er flekainid (Tambocor) og dronedarone (Multaq). Historisk sett har man
også brukt sotalol (Sotalol) og enkelte har også forebyggende effekt av vanlige betablokkere
som metoprolol depot (Metoprolol Sandoz eller SeloZok), bisoprolol (Emconcor), carvedilol
(Carvedilol) eller calsiumblokkere som verapamil (Isoptin retard) eller diltiazem (Cardizem
retard).
Både betablokkere og calsiumblokkere er ofte brukt i tillegg til flekainid eller cordarone.
Brukt alene gir de to førstnevnte hovedsakelig frekvensdempende effekt slik at du under
anfall med atrieflimmer ikke nødvendigvis får så høy hjertefrekvens som uten medikamenter.
Om du ikke får omslag til sinusrytme spontant kan man i stedet for elektrokonvertering
forsøkte medikamentell konvertering.
Det innebærer i praksis å gi tablett eller infusjon med flekainid (Tambocor) eller amiodarone
(Cordarone).
Intravenøs infusjon gir forventning om raskere omslag enn tablettbehandling ettersom man
ved sistnevnte tiltak må vente på opptak via tarm mens infusjon kan gi umiddelbar effekt.
Virker ikke dette i løpet av et par timer vil man ofte velge å gjøre elektrokonvertering, om
forholdene ellers ligger til rette for det.
Det finnes også andre medikamenter som kan gis intravenøst, som f.eks Ibutilide (ved
atrieflutter) og Brinavess (atrieflimmer).
“Pill in the pocket”-løsning
Både flekainid (Tambocor) og amiodarone (Cordarone) kan tas utenfor sykehus ved anfall
som ikke går over av seg selv.
Dette gjelder kun dersom ikke anfallet ledsages av uttalte symptomer som brystsmerter,
tungpust, svimmelhet og nærbesvimelse.
Legen din vil instruere deg i bruk, men en oppskrift kan være:
- Se an et eventuelt spontant omslag i ca 20 minutter etter at anfallet starter.
- 100-200mg flekainid eller 400mg amiodarone skylles ned med en liten skvett vann.
- Hvis ikke omslag til sinusrytme i løpet av 3-4 timer er det mindre trolig med omslag.
- Får du økende symptomer eller er svært ukomfortabel søker du lege for EKG og
bekreftelse av anfall. Hvis ikke (det er lov å føle seg litt medtatt og sliten), kan du
godt ha is i magen hjemme inntil videre. Gitt at du føler deg OK: A. Er det sent på ettermiddag, avvent legekontakt til neste dag. Start med
fasting fra midnatt (ikke mat, drikke, tabletter, sigaretter, snus) slik at du, hvis
fortsatt arytmifølelse neste dag, kan søke lege for EKG og henvises direkte til
sykehus for konverteringsforsøk. Du er da «ferdig fastet» og slipper å vente 6-
8 timer før du kan få narkose.
B. Våkner du med atrieflimmer og har forsøkt løsningen med «pill-in-the-
pocket», evt ikke har en slik løsning, kan du selvsagt søke lege samme
formiddag. Det er imidlertid også greit å vente til neste morgen gitt at det er
realistisk at du kan være på sykehus «ferdig fastet» og med rimelig margin til
48 timer fra arytmien startet. - Bruker du antikoagulerende medikament, og har tatt til faste klokkeslett siste 3 uker
uten uteglemt dose er ikke kravet om 48 timer så strengt og du kan senke skuldrene
litt mtp dette.
Dersom du imidlertid får uttalte symptomer av din arytmi skal du alltid søke lege
umiddelbart.
Noen har også betablokker som «pill-in-the-pocket»-løsning, men slike medikamenter gir
sjeldent omslag til sinusrytme. Hovedvirkningen er å dempe frekvens. Et eventuelt omslag
etter inntak av slik medisin er oftest spontant og uavhengig av medikamentet.
Har arytmien gått over, og du føler deg ok (litt sliten og medtatt er ok) så trenger du ikke
nødvendigvis søke lege.
Det er en god og viktig regel at du fører logg over dine arytmier:
- Når oppstod arytmien?
- Hvor lenge varte den?
- Hva gjorde du i forkant? Trening? Alkohol? Infeksjon i kroppen?
- Hvilke tiltak satte du i gang?
En slik logg er nyttig når du skal fortelle legen om dine anfall og anfallsbyrden skal vurderes.
Hyppighet, varighet og plager under anfall er essensielt når tiltak skal vurderes.
Alternative strategier innenfor rytmekontrollstrategi når du er i sinusrytme
1. hvis sjeldne anfall et fåtall ganger pr år er det ikke hensiktsmessig med forebyggende
behandling, men «pill-in-the-pocket»-løsning kan være en god løsning.
2. kommer anfallene ofte og er plagsomme kan daglig forebyggende medikasjon med
antiarytmika feks flekainid eller dronedarone evt + betablokker eller calsiumblokker
være en god start. En pragmatisk tilnærming kan være å starte med lavdose og
titrere opp til ønsket effekt. Har du hatt god effekt av flekainid ved anfall er det
nærliggende å gi deg det som forebyggende.
3. oppnår vi ikke ønsket effekt av antiarytmika som flekainid eller dronedarone kan
ablasjon være et alternativ.
Ablasjon
Ablasjon er en operasjonsmetode der man ved å føre tynne instrumenter via venene i lysken
til hjertet kan brenne bort atrieflimmersignalene og i beste fall isolere bort disse elektriske
signalene som løper ut fra lungevenene som munner inn i venstre forkammer (atrie) og
overtar styringen av hjerterytmen.
En slik prosedyre gjøres kun på få sentra i Norge (Rikshospitalet, Haukeland, St. Olav,
Universitetssykehuset i Nord-Norge og snart AHUS (overtar hjertevirksomheten på LHL
Gardermoen)).
Dette er selvsagt en prosedyre som er heftet med noe risiko (<0,5% får en alvorlig
komplikasjon) og vi vet at suksessraten omtrentlig ligger på 60-80% ved førstegangsablasjon
for atrieflimmer, men øker til 80-90% ved eventuell andregangsablasjon.
Det er veldig viktig å huske på at atrieflimmerablasjon i all hovedsak er symptomlindrende
behandling, og ikke nødvendigvis bidrar til å redde liv.
En naturlig konsekvens av det, samt at det er et knapphetsgode er at vi må velge ut de
pasientene som har minst risiko, hvor suksessraten antas å være høy og atrieflimmerplagene
betydelige.
Av den grunn vil pr i dag få pasienter over 70-75 år være kandidat for atrieflimmerablasjon.
I tillegg ser man på det øvrige sykdomsbildet, og ikke minst er det nærmest et krav om at
man må ha forsøkt antiarytmika først (betablokker og calsiumblokker regnet som
antiarytmika).
I henhold til de siste oppdateringene av retningslinjene vil man sannsynligvis være noe mer
liberal med ablasjon dersom man samtidig har hjertesvikt, men dette vil selvsagt være en
individuell vurdering og retningslinjene er stadig i endring.
Hos noen pasienter med vanskelig regulerbart atrieflimmer (også ved kronisk) kan ablasjon
av AV-knuten være aktuelt. Dette innebærer at man brenner bort kommunikasjonskanalen
mellom forkamrene og hovedkamrene i hjertet og betinger at man minst 6 uker tidligere har
lagt inn pacemaker.
Det er ablasjonen og ikke selve pacemakeren som gjør at man da blir kvitt sine
atrieflimmerplager, men man blir altså 100% avhengig av pacemakeren resten av livet.
Frekvenskontroll
Hvis du har utviklet kronisk atrieflimmer eller alle kort er spilt ut for å hindre dine hyppige
og/eller langvarige episoder med atrieflimmer, er det frekvenskontrollstrategi som gjelder.
Da aksepterer vi at atrieflimmer har kommet for å bli, og flytter fokus fra å forebygge anfall
til å regulere hjertefrekvensen slik at det ikke skal utgjøre en unødvendig belastning for
hjertet ditt.
I henhold til forskningen som ligger til grunn for behandlingsretningslinjene forsøker vi da å
regulere ned hjertefrekvensen i hvile til <100-110. Vi aksepterer derfor altså at
hjertefrekvensen ligger et godt stykke over det du vanligvis har i sinusrytme.
Betablokker og calsiumblokker er vanligste medikamenter i denne sammenheng, men ikke
alle trenger slik frekvensregulerende behandling om hjertefrekvensen er lav nok i
utgangspunktet og ikke stiger uforholdsmessig mye under anstrengelse.
Historisk sett har digoxin også vært brukt til regulering av hjertefrekvensen, men
hovedsakelig hos pasienter som samtidig har hjertesvikt.
Pacemaker og atrieflimmer
Enkelte pasienter med atrieflimmer får implantert pacemaker.
Pacemaker i seg selv er ikke behandling mot atrieflimmer, men i enkelte tilfeller kan
atrieflimmer gi svært langsom hjertefrekvens og da vil pacemakeren programmeres med en
nedre grense for akseptabel hjertefrekvens.
På samme måte kan pacemaker være aktuelt om behovet for medikamenter som forebygger
høy hjertefrekvens under atrieflimmeranfall «gjøre en for god jobb» og samtidig senker
hjertefrekvensen din for mye.
Faller din naturlige hjerterytme under denne forhåndsinntilte grensen for hjertefrekvens vil
pacemakeren sørge for at frekvensen holder seg på eller over det gitte nivået.
Noen har også det vi kaller bradykardiutløst atrieflimmer. Det betyr at langsom sinusrytme
«legger forholdene til rette» for at atrieflimmeret skal utløses. Hos disse pasientene kan vi se
at pacemaker kan redusere antall anfall med atrieflimmer, gitt at grensen for laveste
hjertefrekvens settes høyt nok.
Er det farlig å leve med atrieflimmer?
Så lenge det er tatt stilling til om du bør ha blodfortynnende behandling og ikke
hjertefrekvensen din er for høy over tid, så er det ikke farlig å leve med atrieflimmer.
Du kan gå Birkebeineren på ski, klatre fjell i Nepal, spise tapas på Gran Canaria eller spille
bingo på Oppsal selv om du har atrieflimmer.
Mange opplever at de taper kondisjon når de har atrieflimmer, og det skyldes at hjertet
jobber litt mindre effektivt når forkamrene står og flimrer enn når de bidrar mer
hensiktsmessig til hjertets arbeid – å pumpe tilstrekkelig oksygenrikt blod rundt til alle
kroppens celler slik at de kan yte på sitt beste.
Det er derfor «urettferdig» å sammenligne egen kapasitet i sinusrytme med det du orker når
du har atrieflimmer eller er påvirket av bremsende medikamenter for den saks skyld.
Atrieflimmer er imidlertid ikke regnet som en form for hjertesvikt per definisjon, men
opplevelsen av symptomene kan ligne.
Symptombyrden ved atrieflimmer er veldig individuell, noen merker ikke at de har
atrieflimmer og oppdager det tilfeldig, mens andre kjenner hvert et ekstraslag og eventuelle
tilløp til atrieflimmer veldig godt.
Erfaring, etter å ha fulgt utallige pasienter gjennom mange år, er at de fleste forteller om en
økt toleranse for sitt atrieflimmer når den har gått over i kronisk fase.
Til slutt en liten kjepphest.
Mange medier, og pasienter, omtaler atrieflimmer som hjerteflimmer.
Det er i beste fall upresist.
Begrepet atrieflimmer viser til at det er atriene (hjertets forkamre) som flimrer.
Hjertets hovedkamre kan også flimre. Dette er en helt annen tilstand som ikke er
«beslektet» med atrieflimmer, og kalles da ventrikkelflimmer. Pasienter med
ventrikkelflimmer har i praksis hjertestans og som du skjønner er bildet da helt annerledes.
Hjerteflimmer-begrepet skiller altså ikke mellom disse tilstandene.
Med andre ord; har du atrieflimmer så har du atrieflimmer, og ikke hjerteflimmer.