Skip to main content

Atrieflimmer – Inndeling og behandling

 

Først en liten kjepphest:

Mange medier, og pasienter, omtaler atrieflimmer som hjerteflimmer.

Det er i beste fall upresist.

Begrepet atrieflimmer viser til at det er atriene (hjertets forkamre) som flimrer.

Hjertets hovedkamre kan også flimre. Dette er en helt annen tilstand som ikke er «beslektet» med atrieflimmer, og kalles da ventrikkelflimmer. Pasienter med ventrikkelflimmer har i praksis hjertestans, og som du skjønner er bildet da helt annerledes.

Hjerteflimmer-begrepet skiller altså ikke mellom disse tilstandene.

Med andre ord; har du atrieflimmer så har du atrieflimmer, og ikke hjerteflimmer.

 

Det finnes ingen fasit for hvordan man skal behandle personer med atrieflimmer eller atrieflutter, men vi har europeiske og amerikanske retningslinjer som er godt samstemte og gir oss gode rammer.

Slike retningslinjer er gradert og spenner fra de tyngste anbefalingene, som er bygget på omfattende forskning, til det som kalles konsensusanbefalinger og er erfaringsbasert enighet blant eksperter.

Disse rammene forteller hvordan pasientgruppen med denne typen rytmeforstyrrelse (arytmi) bør håndteres.

Legen må imidlertid alltid gjøre en individuell tilpasning for deg som pasient. Ikke minst er det viktig med oppfølging for å vurdere hvordan du reagere og gjøre eventuelle justeringer.

I det videre kommer jeg til å omtale atrieflimmer, men samme behandlingsstrategier gjelder i all hovedsak også for atrieflutter.

Atrieflimmer forekommer i 3 faser, selvsagt med glidende overganger.

Paroxysmal atrieflimmer

  • episoder med arytmi, varighet i sekunder til dager, som avbryter den vanlige hjerterytmen (sinusrytmen).

Persisterende atrieflimmer

  • lengre perioder med atrieflimmer (>7 dager), kortere perioder med sinusrytme iblant.

Kronisk atrieflimmer

  • konstant atrieflimmer, ikke lenger innslag av sinusrytme.

Iverksettelse av tiltak forutsetter at diagnosen er sikker, enten dokumentert i EKG under anfall, eller fanget under kontinuerlig monitorering (som f.eks Holterundersøkelse eller R-test), eller registrert med håndholdt EKG (som f.eks ECG Check) eller Apple Watch.

Mulig behandling: blodfortynnende

Det klart viktigste legen gjør, er å ta stilling til hvorvidt du som har atrieflimmer bør bruke blodfortynnende eller ikke.

Atrieflimmer øker risikoen for hjerneslag forårsaket av blodpropp som løsner fra hjertets venstre forkammer (atriet) og følger den blodstrømmen til den kommer til et punkt der blodåren har samme diameter som proppen En slik propp hindrer blodforsyning til den delen av hjernen som for eksempel styrer bevegelse, koordinasjon, følelse, syn eller språk.

Det foreligger forskning som viser at blodstrømmen gjennom forkamrene (atriene) endres under pågående atrieflimmer eller atrieflutter, og at endringen gir økt risiko for at blodet levrer seg (koagulerer). Sannsynligvis er denne risikoen til stede uavhengig av selve arytmianfallene også, dels på grunn av kroniske endringer i forkamrenes struktur.

Det er derfor ikke bare under selve arytmianfallet at risikoen for blodproppdannelse er økt.

Det er anslått at 30-40% av alle hjerneinfarkt* er forårsaket av atrieflimmer, men hva er risikoen for deg som pasient?

Her har legen et behov for å vite mer om deg, fordi man gjør en risikovurdering av deg som også er basert på andre risikofaktorer for hjerneinfarkt som du eventuelt måtte ha.

Vi vet at risikoen for hjerneinfarkt øker med økende alder. Vi vet også at kvinner har større risiko enn menn, og at høyt blodtrykk, diabetes, hjertesvikt, tidligere hjerneinfarkt og karsykdom også bidrar til økt risiko.

Av den grunn er det laget et scoringssystem for hjerneinfarktrisiko ved atrieflimmer som kalles CHADS-VASc. Her gis det poeng basert på de nevnte faktorene, og ut ifra din score, avgjøres det om du bør bruke blodfortynnende (antikoagulerende) medikament.

Grovt regnet kan man anslå at den årlige økningen i risiko for et hjerneinfarkt hvis du har atrieflimmer eller atrieflutter er 1% hvis du har 1 poeng, 2% hvis du har 2 poeng, osv.

Vi vet at den årlige risikoen for hjerneslag i utgangspunktet er lav om man ellers er frisk, så hvis du har 2 poeng og 2% årlig økt risiko, utgjør ikke dette store forskjellen på kort sikt.

Tenker vi oss imidlertid at du håper å tilbringe en del tiår til på denne kloden, så blir den samlede risikoen over tid av betydning og rettferdiggjør blodfortynnende.

Pasienter med 0 poeng skal ikke bruke blodfortynnende, mens pasienter med 2 poeng eller mer vanligvis anbefales slik medikasjon. Det er da en forutsetning at pasienten ikke har høy blødningsrisiko. Det finnes også pasienter med 2 poeng som ikke skal ha blodfortynnende, selv om de scorer 2 poeng.

Hvis pasienten bare skårer 1 poeng, er det rom for diskusjon. Her er det spesielt viktig å ta pasienten med på råd og diskutere for- og motargumenter, på engelsk kalt «shared decisionmaking».

Uavhengig av slik scoring og risiko for hjerneinfarkt skal alle pasienter som henvises til elektrokonvertering bruke blodfortynnende minst 3 uker og 4 uker etter prosedyre.

Når man har tatt stilling til blodfortynnende behandling, retter legen fokus mot hvilken strategi man skal velge med tanke på håndtering av selve arytmien: rytme- eller frekvenskontroll.


Rytmekontroll versus frekvenskontroll

Rytmekontroll

Her har legen, i samråd med pasienten, bestemt seg for å forsøke å «få bort» episodene med atrieflimmer, forebygge nye episoder, og dermed forsøke å bevare vanlig hjerterytme så lenge som mulig, helst uten uakseptable bivirkninger av eventuell medikasjon.

Hvis du har persisterende (vedvarende) atrieflimmer, kan elektrokonvertering være aktuelt. Ved elektrokonvertering blir du lagt i kortvarig narkose, og mens du sover gis hjertet ditt et kort strømstøt som skal bidra til at man restarter hjertet ditt i vanlig rytme.

Sannsynligheten for at man lykkes med et omslag til vanlig rytme etter en slik prosedyre er høy, men dette er en øyeblikksbehandling, og hvor lenge den vanlige rytmen holder seg, er veldig individuelt.

Noen ganger er det aktuelt med forbehandling (f.eks med amiodarone (Cordarone)) forut for elektrokonvertering. Da «marineres» hjertet, og dette øker sannsynligheten for et omslag til vanlig hjerterytme. Vanligvis vil man trappe ned Cordaronedosen etter elektrokonvertering med et mål om å ta bort medisinen helt (seponere), gjerne etter noen uker/måneder.

Det finnes også andre forebyggende medikamenter som hjelper oss å beholde vanlig hjerterytme etter et omslag, enten omslaget kommer spontant (vanligst) eller man trenger hjelp av medikament eller elektrokonvertering.

Eksempler på medikamenter er flekainid (Tambocor) og dronedarone (Multaq). Historisk sett har man også brukt sotalol (Sotalol), og enkelte har også forebyggende effekt av vanlige betablokkere som metoprolol depot (Metoprolol Sandoz eller SeloZok), bisoprolol (Emconcor), carvedilol (Carvedilol) eller calsiumblokkere som verapamil (Isoptin retard) eller diltiazem (Cardizem retard).

Både betablokkere og calsiumblokkere er ofte brukt i  tillegg til flekainid eller cordarone.

Brukt alene gir de to førstnevnte hovedsakelig frekvensdempende effekt, slik at du under anfall med atrieflimmer ikke nødvendigvis får så høy hjertefrekvens som uten medikamenter.

Et alternativ til elektrokonvertering er medikamentell konvertering.

Det innebærer i praksis å gi tablett eller intravenøs infusjon med flekainid (Tambocor) eller amiodarone (Cordarone).

Intravenøs infusjon gir forventning om raskere omslag enn tablettbehandling, ettersom man ved sistnevnte tiltak må vente på opptak via tarm, mens infusjon kan gi umiddelbar effekt.

Virker ikke dette i løpet av et par timer, vil man ofte velge å gjøre elektrokonvertering, om forholdene ellers ligger til rette for det.

Det finnes også andre medikamenter som kan gis intravenøst, som f.eks Ibutilide (ved atrieflutter) og Brinavess (atrieflimmer).

“Pill in the pocket”-løsning

Både flekainid (Tambocor) og amiodarone (Cordarone) kan tas utenfor sykehus ved anfall som ikke går over av seg selv.

Dette gjelder kun dersom anfallet ikke ledsages av uttalte symptomer som brystsmerter, tungpust, svimmelhet eller nærbesvimelse.

Legen din vil instruere deg i bruk, men en oppskrift kan være:

  1. Ikke gjør noen spesifikke tiltak i de første 20 minuttene etter at anfallet starter.
  2. 100-200mg flekainid eller 400mg amiodarone skylles ned med en liten skvett vann.
  3. Hvis ikke omslag til vanlig rytme i løpet av 3-4 timer, er det mindre trolig at medikamentene vil virke.
  4. Får du økende symptomer eller er svært ukomfortabel, søker du lege for EKG og bekreftelse av anfall. Hvis ikke (det er lov å føle seg litt medtatt og sliten), kan du godt ha is i magen hjemme inntil videre. Gitt at du føler deg OK:
    • Er det sent på ettermiddag, avvent legekontakt til neste dag. Start med fasting fra midnatt (ikke mat, drikke, tabletter, sigaretter, snus) slik at du, hvis fortsatt  har arytmi neste dag, kan søke lege for EKG og henvises direkte til sykehus for å få gjort elektrokonvertering. Du er da «ferdig fastet» og slipper å vente 6-8 timer før du kan få narkose.
    • Våkner du med atrieflimmer og har forsøkt løsningen med «pill-in-the-pocket», evt ikke har en slik løsning, kan du selvsagt søke lege samme formiddag. Det er imidlertid også greit å vente til neste morgen, gitt at det er realistisk at du kan være på sykehus «ferdig fastet» og med rimelig margin til 48 timer fra arytmien startet.
  5. Bruker du antikoagulerende medikament, og har tatt det til faste klokkeslett de siste 3 uker uten uteglemt dose, er ikke kravet om 48 timer så strengt, og du kan senke skuldrene litt mtp. dette.

Dersom du imidlertid får uttalte symptomer av din arytmi skal du alltid søke lege umiddelbart.

Noen har også betablokker som «pill-in-the-pocket»-løsning, men slike medikamenter gir sjeldent omslag til vanlig rytme. Hovedvirkningen er at frekvensen dempes. Et eventuelt omslag etter inntak av slik medisin er oftest spontant og uavhengig av medikamentet.

Har arytmien gått over, og du føler deg ok (litt sliten og medtatt er ok) så trenger du ikke nødvendigvis søke lege.

Det er en god og viktig regel at du fører logg over dine arytmier:

  • Når oppstod arytmien?
  • Hvor lenge varte den?
  • Hva gjorde du i forkant? Trening? Alkohol? Infeksjon i kroppen?
  • Hvilke tiltak satte du i gang?

En slik logg er nyttig når du skal fortelle legen om dine anfall og anfallsbyrden skal vurderes.

Hyppighet, varighet og plager under anfall er essensielt når tiltak skal vurderes.

Alternative strategier innenfor rytmekontrollstrategi

  1. hvis sjeldne anfall et fåtall ganger pr år, er det ikke hensiktsmessig med forebyggende behandling, men «pill-in-the-pocket»-løsning kan være en god løsning.
  2. kommer anfallene ofte og er plagsomme, kan daglig forebyggende medikasjon med antiarytmika (f eks flekainid eller dronedarone evt + betablokker eller calsiumblokker) være en god start. En pragmatisk tilnærming kan være å starte med lavdose og øke den til du får effekt. Har du hatt god effekt av flekainid ved anfall, er det nærliggende å gi deg det som forebyggende.
  3. oppnår vi ikke ønsket effekt av antiarytmika som flekainid eller dronedarone, kan ablasjon være et alternativ:

Ablasjon

Ablasjon er en operasjonsmetode der man ved å føre tynne instrumenter til hjertet via venene i lysken kan brenne bort atrieflimmersignalene og i beste fall få bort disse elektriske signalene, som løper ut fra lungevenene som munner inn i venstre forkammer (atrie) og overtar styringen av hjerterytmen.

En slik prosedyre gjøres kun på få sentra i Norge (Rikshospitalet, Haukeland, St. Olav, Universitetssykehuset i Nord-Norge og AHUS (overtatt hjertevirksomheten på LHL Gardermoen fra januar 2021).

Dette er selvsagt en prosedyre som er heftet med noe risiko (noe under en halv prosent får en alvorlig komplikasjon) men vi vet at suksessraten ligger på 60-80% ved førstegangsablasjon for atrieflimmer, og øker til 80-90% ved eventuell andregangsablasjon.

Det er veldig viktig å huske på at atrieflimmerablasjon i all hovedsak er symptomlindrende behandling, og ikke nødvendigvis bidrar til å redde liv.

En naturlig konsekvens av det, samt at det er et knapphetsgode, er at vi må velge ut de pasientene som har minst risiko, hvor suksessraten antas å være høy og hvor atrieflimmerplagene betydelige.

Av den grunn vil pr i dag få pasienter over 70-75 år være kandidat for atrieflimmerablasjon.

I tillegg ser man på det øvrige sykdomsbildet, og ikke minst er det nærmest et krav om at man må ha forsøkt medikamenter først (betablokker og calsiumblokker regnet som antiarytmika).

I henhold til de siste oppdateringene av retningslinjene vil man sannsynligvis være noe mer liberal med ablasjon dersom man samtidig har hjertesvikt, men dette vil selvsagt være en individuell vurdering, og retningslinjene er stadig i endring.

Hos noen pasienter med vanskelig regulerbart atrieflimmer (også ved kronisk) kan ablasjon av AV-knuten være aktuelt. Dette innebærer at man brenner bort kommunikasjonskanalen mellom forkamrene og hovedkamrene i hjertet da er det en betingelse at man minst 6 uker tidligere har lagt inn pacemaker.

Det er ablasjonen og ikke selve pacemakeren som gjør at man da blir kvitt sine atrieflimmerplager, men man blir altså 100% avhengig av pacemakeren resten av livet.

Frekvenskontroll

Hvis du har utviklet kronisk atrieflimmer eller alle kort er spilt ut for å hindre dine hyppige og/eller langvarige episoder med atrieflimmer, er det frekvenskontrollstrategi som gjelder.

Da aksepterer vi at atrieflimmer har kommet for å bli, og flytter fokus fra å forebygge anfall til å regulere hjertefrekvensen slik at den ikke skal utgjøre en unødvendig belastning for hjertet ditt.

I henhold til forskningen som ligger til grunn for behandlingsretningslinjene, forsøker vi da å regulere ned hjertefrekvensen i hvile til under ca 110. Vi aksepterer derfor altså at hjertefrekvensen ligger et godt stykke over det du vanligvis har.

Betablokker og calsiumblokker er de vanligste medikamenter i denne sammenheng, men ikke alle trenger slik frekvensregulerende behandling om hjertefrekvensen er lav nok i utgangspunktet og ikke stiger uforholdsmessig mye under anstrengelse.

Historisk sett har digoxin også vært brukt til regulering av hjertefrekvensen, men hovedsakelig hos pasienter som samtidig har hjertesvikt.

Pacemaker og atrieflimmer

Enkelte pasienter med atrieflimmer får implantert pacemaker.

Pacemaker i seg selv er ikke behandling mot atrieflimmer, men i enkelte tilfeller kan atrieflimmer gi svært langsom hjertefrekvens, og da vil pacemakeren programmeres med en nedre grense for akseptabel hjertefrekvens.

På samme måte kan pacemaker være aktuelt om behovet for medikamenter som forebygger høy hjertefrekvens under atrieflimmeranfall «gjør en for god jobb» og dermed senker hjertefrekvensen din for mye.

Faller din naturlige hjerterytme under denne forhåndsinnstilte grensen for hjertefrekvens, vil pacemakeren sørge for at frekvensen holder seg på eller over det gitte nivået.

Noen har også det vi kaller bradykardiutløst atrieflimmer. Det betyr at langsom hjerterytme «legger forholdene til rette» for at atrieflimmeret skal utløses. Hos disse pasientene kan vi se at en pacemaker kan redusere antall anfall med atrieflimmer, gitt at grensen for laveste hjertefrekvens settes høyt nok.

Er det farlig å leve med atrieflimmer?

Så lenge det er tatt stilling til om du bør ha blodfortynnende behandling og ikke hjertefrekvensen din er for høy over tid, så er det ikke farlig å leve med atrieflimmer.

Det er fortsatt mulig å gå Birkebeineren på ski, klatre fjell i Nepal, spise tapas på Gran Canaria eller spille bingo på Oppsal selv om du har atrieflimmer.

Mange opplever at de taper kondisjon når de har atrieflimmer, og det skyldes at hjertet jobber litt mindre effektivt når forkamrene står og flimrer, enn når de bidrar mer hensiktsmessig til hjertets arbeid – å pumpe tilstrekkelig oksygenrikt blod rundt til alle kroppens celler slik at de kan yte sitt beste.

Det er derfor «urettferdig» å sammenligne egen kapasitet i når hjertet arbeider vanlig med det du orker når du har atrieflimmer eller er påvirket av bremsende medikamenter.

Atrieflimmer er imidlertid ikke regnet som en form for hjertesvikt per definisjon, men opplevelsen av symptomene kan ligne.

Symptombyrden ved atrieflimmer er veldig individuell, noen merker ikke at de har atrieflimmer og oppdager det tilfeldig, mens andre kjenner hvert et ekstraslag og eventuelle tilløp til atrieflimmer veldig godt.

Erfaring, etter å ha fulgt utallige pasienter gjennom mange år, er at de fleste forteller om en økt toleranse for sitt atrieflimmer når den har gått over i kronisk fase.

 

*Hjerneinfarkt utgjør ca 80% av alle hjerneslag. Resterende 20% er hjerneblødninger.